به گفته کارشناسان کلید COVID-19 در دیابت، کنترل قند خون است

18مارس 2020 - بیماران مبتلا به دیابت ممکن است در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به بیماری کروناویروس (COVID-19) قرار داشته باشند، و پزشکان معالج آنها باید از آخرین دستورالعمل ها و توصیه های تخصصی آگاه باشند.

در اکثر مشاوره های بهداشتی در مورد  COVID-19، از افراد مبتلا به دیابت به عنوان جمعیت پرخطر برای ابتلا به این بیماری نام برده شده است، احتمالاً به دلیل اینکه داده های اولیه از چین، که در آن این بیماری برای اولین بار گزارش شد، نشان دهنده ی میزان مرگ و میر بالاتر در میان بیماران دیابتی مبتلا به COVID-19 بوده است.

در مقاله ی منتشر شده در JAMA، دکتر Zunyou Wu وJennifer M. McGoogan ، یافته های گزارش ماه فوریه در مورد 44.672 مورد تایید شده از این بیماری توسط مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری های چین را خلاصه کردند. نرخ کلی مرگ و میر (CFR) در آن مرحله 2.3 درصد بود (1023 مرگ و میر در میان 44.672 مورد تایید شده). همچنین داده ها حاکی از آن است که CFR در بین بیماران مبتلا به COVID-19 که به بیماری های دیگری از قبل مبتلا بودند[1]، بالاتر است، به ویژه ، افراد مبتلا به بیماری قلبی عروقی(CFR ، 10.5درصد)، دیابت (7.3 درصد) ، بیماری مزمن تنفسی (6.3 درصد) ، فشار خون بالا ( 6درصد) و سرطان (5.6درصد).

این داده ها همچنین یک روند وابسته به سن را برای نرخ کلی مرگ و میر  (CFR)نشان می دهد، CFR در بیماران 80 ساله یا بالاتر 14.8درصدو برای افراد 70 تا 79 سال ، 8.0درصد بود، در حالی که هیچ مورد مرگ و میری در بیماران 9 ساله یا جوان ترگزارش نشده است[2].

این یافته ها توسط مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری های ایالات متحده تایید شده است. انجمن دیابت آمریکا و انجمن غدد درون ریز بالینی آمریکا به نوبه خود درتوصیه های دستورالعملCOVID-19 ، خود، بیماران مبتلا به دیابت را به رعایت دستورالعمل CDC تشویق کرده اند.

پیش از این دستورالعمل هایی برای درمان عفونت ها در بیماران مبتلا به دیابت وجود داشته است، و در این مرحله، به نظر می رسد که همان دستورالعمل ها برای آن دسته از بیمارانی که به COVID-19 نیز مبتلا هستند، تعمیم می یابد.

به طور کلی، بیماران مبتلا به دیابت - به ویژه آنهایی که بیماری آنها کنترل نشده است، یا به خوبی کنترل نشده است- می توانند مستعد ابتلا به عفونت های شایع تر مانند آنفولانزا و ذات الریه باشند، احتمالاً به این دلیل که هایپرگلایسمی می تواند با مختل کردن عملکرد گلبولهای سفید، ایمنی را به خطر بیاندازد.

کنترل قند خون مهم است

بر اساس نظرات اعضای هیئت مشاور تحریریه ی Clinical Endocrinology News، به نظر می رسد یک عامل مهم در کنترل هر نوع عفونتی در بیماران مبتلا به دیابت، کنترل خوب سطح قند خون است. بنابراین، کنترل مناسب قند خون می تواند در کاهش خطر و شدت عفونت مؤثر باشد.

دکتر پل ژلینگر، پزشک معالج در مرکز دیابت و مراقبت های غدد درون ریز از فلوریدا، گفت: در طی سالهای طبابتم، من نرخ عفونت بالاتری را به طور کلی در بیمارانی با سطح هموگلوبین A1c زیر 7 یا اندکی بالاتر مشاهده نکرده ام. با این حال، با توجه به این که از گروه وسیعی از افراد مبتلا به دیابت به عنوان افراد پر خطر برای ابتلا به عوارض جدی کروناویروس جدید توسط CDC نام برده شده است، یک سوال بزرگ برای من این است که دقیقاً کدام یک از افراد مبتلا به دیابت واقعاً در معرض خطر هستند؟ آیا بیماران دیابتی که به خوبی قند خون خود را کنترل کرده اند به اندازه ی کسانی که با هایپرگلایسمی قابل توجه ای روبرو هستند و دیابت آنها بخوبی کنترل نشده است، در معرض خطر هستند؟ به نظر من، احتمالاً اینطور نیست.

دکتر آلن جی کوهن، با دکتر ژلینگر موافق است و می گوید: بسیاری از بیماران طی 10 روز گذشته به من مراجعه کرده اند تا از اقدامات احتیاطی ویژه ای که باید در نظر بگیرند، آگاه شوند. زیرا آنها مرتبا می خوانند که به دلیل دیابت جزو گروه های پرخطر برای ابتلا به COVID-19 هستند. کنترل قند خون بسیاری از آنها فوق العاده یا حداقل خوب است. من ندیده ام که در آن ها عفونت بالاتری نسبت به جمعیت عمومی وجود داشته باشد، و من داده هایی از COVID-19 ندیده ام که به طور خاص نشان دهد که یک فرد مبتلا به دیابت با کنترل خوب، در معرض خطر بیشتری قرار گرفته باشد.

دکتر کوهن، مدیر پزشکی گروه باپتیست در کلینیک غدد درون ریز در ممفیس، افزود: "توصیه من به این بیماران همان مواردی است که به عموم مردم داده شده است."

دکتر Herbert I. Rettinger، اظهار داشت كه كنترل ضعیف قند خون و بیماریهایی مانند بیماری كلیوی و قلبی در بیماران مبتلا به دیابت طولانی مدت، شایع هستند، اما جمعیت زیادی از بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 وجود دارد، و به نظر می رسد تعداد بسیار کمی از آنها مستعد ابتلا به عفونت هستند. شاید من کسانی که رژیم غذایی ضعیفی دارند و کنترل قند خون خوبی ندارند را از قلم انداخته باشم.

دکتر   Levyدر مورد این نکته اخیر تأکید کرد: متخصصین غدد درون ریز نسبت به پزشکان مراقبت های اولیه، بیماران دیابتی کمتری را معالجه می کنند. بیشتر بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 توسط متخصصین غدد درون ریز ویزیت نمی شوند مگر اینکه پزشکان مراقبتهای اولیهبا مشکلاتی در درمان آنها مواجه شده باشند، بنابراین ممکن است که پزشکان مراقبتهای اولیه تعداد بیشتری از بیمارانی را ویزیت کنند که در معرض خطر بیشتری برای عفونت قرار دارند.

دکتر لووی از گروه پزشکی غدد درون ریز و دیابت ، دانشگاه فونیکس گفت: در نهایت، کنترل خوب قند خون برای جلوگیری از عفونت ها بسیار موثر است.

برای بیماران مبتلا به این عفونت

رهنمودهای مرکز دیابت جاسلین در بوستون به بیمارانی که احساس مریضی می کنند، ادامه ی مصرف داروهای دیابت خود است، مگر اینکه از طرف پزشکشان به آنها دستور دیگری داده شود. همچنین توصیه می شود که بیماران به طور مکرر قند خون خود را کنترل کنند زیرا در شرایط ابتلا به عفونت، قند خون می تواند به طور ناگهانی افزایش یابد.

مطابق این دستورالعمل، اگر قند خون بیماران مبتلا به دیابت نوع 1، از 250 میلی گرم در لیتر بالاتر رود، باید میزان کتون خود را بررسی کنند، و بیماران باید همیشه آب کافی بنوشند تا هیدراته باشند و استراحت زیادی داشته باشند.

دکتر Rettinger، از گروه پزشکی اندوکرینولوژی اورنج کانتی در کالیفرنیا، گفت: دستورالعمل های روزهای بیماری باید به طور کامل انجام می شود، اما به بیماران توصیه می شود که در صورت داشتن هرگونه علائمی، آزمایش دهند.

به گفته ی دکتر Ritesh Gupta، از بیمارستان فورتیز C-DOC در دهلی نو  و همکارانش، اگر افراد دیابتی به COVID-19 مبتلا شوند، مدیریت بیماری در خانه هنوز هم برای آنها امکان پذیر است[3].

دکتر Rettinger با این موضوع موافق است اما خاطرنشان کرد: مدیریت منزل تا زمانی امکان پذیر خواهد بود که همه چیز به خوبی پیش برود، یعنی بیمار دچار مشکلات تنفسی و یا مشکل در کنترل سطح قند خون خود نشود.

دکتر گوپتا و همکارانش، همچنین اقدامات درمانی اساسی از جمله حفظ هیدراتاسیون و مدیریت علائم با استامینوفن و استنشاق بخار و جداسازی اتاق یا منزل به مدت 14 روز یا تا زمانی که علائم برطرف شود را توصیه کردند. با این حال، ADA در دستورالعملهای خود هشدار می دهد كه بیماران باید آگاه باشند كه بعضی از حسگرهای كنترل قند خون مداوم(Dexcom G5 ، Medtronic Enliteو Guardian) تحت تأثیر استامینوفن (تیلنول) قرار می گیرند، و بنابراین اگر استامینوفن مصرف می کنند، باید از تست قند خون انگشتی(گلوکومتر خانگی) برای بررسی صحت خوانش های قند خون خود استفاده كنند.

در صورت بروز هایپرگلایسمی(افزایش قند خون) همراه با تب در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1، اندازه گیری قند خون و بررسی کتونهای ادراری باید به دفعات بیشتری صورت گیرد، نویسندگان تاکید کردند که ممکن است بیمار به تغییرات مکرر در دوز داروها و یا اصلاح دوز انسولین بولوس برای حفظ مقدار قند خون خود در محدوده ی طبیعی نیاز داشته باشد. دکتر روتینگر تأکید کرد: هایپرگلایسمی، مانند همیشه، باید با مصرف بیشتر مایعات و انسولین و بررسی مکرر قند خون درمان شود تا مطمئن شویم که رژیم درمانی موفقیت آمیز است.

درمورد رژیمهای دارویی دیابت، بیماران مبتلا به بیماری نوع 1 یا 2 باید به مصرف داروهای فعلی خود ادامه دهند ، دکتر هندلزمن توصیه کرد: برخی، به ویژه افرادی که تحت درمان با انسولین هستند، ممکن است به دوز بیشتری از انسولین نیاز داشته باشند. همچنین بیمار باید از مایعات کافی برای جبران دفع مایعات در این شرایط استفاده کند. ما بمنظور حفظ مایعات، داروی ضد هایپرگلایسمیک را کاهش نمی دهیم.

وی ادامه داد: در مورد هیپوگلایسمی، هدف همیشگی ما جلوگیری از هیپوگلایسمی یا به حداقل رساندن آن است. نظارت بر قند خون و استفاده از دوز مناسب داروها راه درستی است. به عبارت دیگر، داروهایی را که بیمار مصرف می کند و معمولاً در بیماری به مقدار بیشتری احتیاج دارد، کاهش ندهید.

دکتر هندلزمن، مدیر پزشکی و محقق انستیتوی متابولیک آمریکا در تارزانا، کالیفرنیا، اضافه کرد: بیمارانی که به شدت مریض هستند و در بیمارستان بستری می باشند باید با دریافت انسولین مدیریت شوند و درمان با داروهای خوراکی - به ویژه متفورمین و مهار کننده های کوترانسپورتر سدیم گلوکز 2 - باید متوقف شوند. هنگامی که بیمار بهبود پیدا کرد و وضعیت او تثبیت شد، شما می توانید بیمار را به رژیم قبلی دارویی او باز گردانید، حتی اگر بیمار هنوز در بیمارستان بستری است اما وضعیت او بهبود یافته است، می توان دوباره به درمان غیراینسولینی باز گشت.

وی گفت: این یک روش استاندارد برای بیماران بسیار بدحال، به ویژه در بخش مراقبت های ویژه است. ممکن است متفورمین سطح اسید لاکتیک را بالا ببرد و مهار کننده های SGLT2 باعث دفع مایعات از بدن، افزایش متابولیسم چربی ها و اسیدوز شوند. ما همچنین آنالوگ های گیرنده پپتید -1 شبه گلوکاگون مانند پیوگلیتازون را متوقف می کنیم، زیرا این داروها می تواند باعث تهوع و استفراغ شوند که این امر باعث کم آبی بیشتر بیمار می گردد.

وی گفت: فقط از انسولین می توان برای بیمارانی با مریضی حاد مثلاً برای مبتلایان به سپسیس استفاده کرد. در صورت داشتن اختلالات شدید تنفسی نیز می توان از انسولین استفاده کرد و قطعاً اگر نیاز به استفاده از دستگاه تنفس داشته باشند.

اقدامات پیشگیرانه

مطابق دستورالعملهای ADA و AACE، برای حفظ كنترل مناسب قند خون بیماران باید مرتباً سطح قند خون خود را اندازه گیری کنند تا قند خون آنها به موقع و سریع با تنظیم مناسب داروها کنترل شود. آنها باید از یک رژیم غذایی سالم که شامل پروتئین کافی است استفاده کنند و باید به طور مرتب ورزش کنند.

در صورت مجبور شدن به قرنطینه، بیماران باید اطمینان حاصل کنند که از داروهای کافی و تجهیزات تست قند خون- حداقل برای 14 روز اگر هزینه ها اجازه دهد- برخوردار هستند.

اقدامات پیشگیرانه عمومی مانند شستشوی مکرر دست با آب و صابون، اقدامات بهداشتی مناسب تنفسی در هنگام عطسه یا سرفه (استفاده از دستمال کاغذی یا آرنج خم شده)، برای کاهش خطر عفونت باید اعمال شود. از لمس صورت باید جدا پرهیز شود، همانطور که باید از مسافرت غیرضروری و تماس با افراد آلوده نیز پرهیز گردد. بیماران دیابتی همیشه باید واکسن آنفلوانزا و ذات الریه را دریافت کنند.

دکتر Rettinger گفت که او همیشه اقدامات پیشگیرانه زیر را به بیماران خود توصیه می کند و در بحران فعلی آنها را به انجام این توصیه ها تشویق می کند:

• مقدار زیادی میوه و سبزیجات با رنگهای متنوع بخورید.

• ماست بخورید و از پروبیوتیک استفاده کنید تا میکروبیوم روده ی شما قوی و کاربردی شود.

• در مورد مصرف قندها و کنترل قند خون خود بیش از حد هوشیار باشید تا از هرگونه افزایش و یا افت قند خون جلوگیری کنید.

• سیستم ایمنی بدن را حداقل با 7 تا 8 ساعت خواب قوی نگه دارید و در صورت امکان میزان استرس خود را کاهش دهید.

• از رفتن به مکانهای شلوغ و دست دادن خودداری کنید.

• مرتباً دستهایتان را بشویید.

روشهای درمانی احتمالی

در حال حاضر هیچ دارویی که به طور خاص برای درمان COVID-19 تأیید شده باشد، وجود ندارد، اگرچه در حال حاضر واکسنی علیه این بیماری در دست تهیه است.

دکتر گوپتا و همكارانش در مقاله ی خود خاطرنشان كردند كه گزارش هایی در مورد استفاده ی بیهوده از داروهای ضد ویروسی مانند لوپیناویر، ریتوناویر، اینترفرون بتا ، رمسیدیر مهار كننده ی RNA پلیمراز و كلروكین وجود دارد.

با این حال، دکتر Handelsman گفت: تا آنجایی که من می دانم، هیچ کدام از این داروها برای COVID-19 مفید نیستند. برخی از پزشکان Tamiflu را امتحان کرده اند، اما هیچ نتیجه ی مشخصی نداشته اند و برای بیماران به شدت بدحال، آنها داروهای ضد HIV، هپاتیت C و مالاریا را امتحان کرده اند، اما تاکنون موفقیتی در این زمینه حاصل نشده است.

دکتر کوهن، دکتر هندلزمن، دکتر ژلینگر، دکتر لووی، و دکتر روتینگر اعضای هیئت مشاور تحریریه ی Clinical Endocrinology News هستند.

مقاله ی اصلی را می توانید در MDedge.com مطالعه کنید.

منبع:

https://www.medscape.com/viewarticle/927044